PSICHIATRIA, IL DOLORE PSICHICO

 

|Antonio Cantelmo *|Il dolore è un argomento concettualmente difficile da descrivere; il solo aspetto chiaro è che trattasi sempre e comunque di un’esperienza soggettiva.  Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Pertanto è importante sottolineare che l’esperienza del dolore è determinata e influenzata dalla dimensione affettiva e cognitiva, da fattori individuali, dalle esperienze pregresse, dalla personalità, dalla struttura psichica e dai fattori socio-culturali. Esso nasce come esperienza prettamente fisica collegata ad esperienze di dispiacere, ma nell’evoluzione personale, assume connotati e significati specifici per ciascuno di noi. Cosi come esiste il dolore del corpo, esiste il dolore psichico o mentale. Il dolore fisico forse è quello che conosciamo meglio di tutti, diversamente da quello psichico. In generale il termine dolore si riferisce ad entrambe le dimensioni che non possono essere considerate in maniera distinta e autonoma ma sono collegate e si influenzano reciprocamente. In realtà il dolore psichico è un sentimento oscuro, difficile da definire: è un fenomeno misto che ha luogo al confine tra corpo e psiche. Qualunque sia la natura, sembra attivi le stesse aree corticali e sottocorticali, mette in moto gli stessi meccanismi biochimici e altera la pressione del sangue, il battito cardiaco, ecc. E’ importante sottolineare che l’esperienza del dolore di natura fisica è comunque condizionata dalla formazione psichica di chi lo subisce, quindi è di natura psichica (come può esserlo una separazione, una frustrazione, una perdita, una impotenza alla risposta, ecc; stimoli cioè che, nella loro natura contengono valenze di senso e di significato e che quindi sono specificatamente legati alla natura umana) e lo sarà molto di più se lo stimolo provoca uno stato affettivo spiacevole e una pulsione avversativa. Nella letteratura la questione del dolore ha attratto poco l’attenzione degli psicoanalisti e le pubblicazioni dedicate a questo argomento sono scarse e aspecifiche. Parlando di dolore psichico, si rischia di avere a che fare con una materia troppo vasta e non sufficientemente definita. Uno sguardo interessato sull’esperienza del dolore, richiede di riconoscerlo quando lo si incontra e di coglierlo là dove  si trova, a dimostrazione del fatto che esso rappresenta un’esperienza soggettiva. Il dolore è il veicolo di conoscenza del mondo interno della singola persona in quanto è un fatto personale. Il dolore nella sua espressione immediata, semplice e non difensiva può essere riconducibile all’espressione “Vorrei, ma non è possibile” (stare con la persona amata, vivere una certa realtà, ecc.). Se esso è intenso si esprime nel pianto e il pianto aiuta la persona a sentire e a manifestare il senso di mancanza per ciò che è desiderato o sentito come necessario. Fin dalle origini Freud , nei suoi scritti, ha fornito precisazioni e accenni al concetto di dolore e di sofferenza psichica. Egli ha studiato la genesi e la dinamica dello stesso come parte del suo lavoro sui rapporti tra frustrazione, impotenza, modificazione, pensiero e non simbolizzazione. Secondo Freud l’apparato psichico primitivo del neonato non ha la capacità di pensare o di elaborare il dolore, quindi si trova impotente ed indifeso. In questo contesto l’autore mette in evidenza l’importanza dell’ambiente circostante e della relazione madre-bambino. In particolare, nell’interpretazione dei sogni (1900) ipotizza che il bambino molto piccolo è incapace di tollerare il dolore psichico che deriva dall’assenza nella realtà di un oggetto (madre)  che gratifica i suoi bisogni. Per superare tale situazione egli investe con modalità allucinatoria la traccia mnesica di passate esperienze di soddisfacimento che contiene la rappresentazione della presenza dell’oggetto che gratifica, quindi il “bambino allucina” (identità di percezione). Questo è il modo di funzionare secondo il Processo Primario. In seguito, grazie allo sviluppo, la comparsa del Sistema Preconscio, permette al bambino di inibire e tollerare il dolore psichico in modo sufficiente da consentire il mantenimento dell’esame di realtà in modo relativamente indipendente dalla presenza o meno nella realtà dell’oggetto del desiderio (madre che gratifica). Questa modalità di funzionamento sempre secondo il Processo Secondario permette al bambino di ricercare nella realtà un oggetto reale corrispondente alla rappresentazione dell’oggetto gratificante e perduto. Pertanto, se non supera un certo livello, il dolore psichico è essenziale alla costituzione dell’Io che, attraverso la perdita dell’oggetto amato e la conseguente frustrazione, abbandona lo stato di onnipotenza infantile per approdare al principio di realtà. In “Al di là del principio di piacere” (1920), Freud interpreta il gioco ripetitivo del rocchetto come espressione della necessitò del bambino di padroneggiare la dolorosa separazione dalla madre, di tollerare e gestire la sua assenza tramite l’attività simbolica del gioco (processo di trasformazione del passivo in attivo). Rispetto al dolore, Freud sostiene che di esso si sa molto poco, ma l’unico contenuto certo è dato dal fatto che il dolore nasce quando “uno stimolo irrompe nello schermo protettivo e agisce come stimolo pulsionale continuo ma le reazioni muscolari, che di solito sono efficaci perché sottraggono allo stimolo i punti stimolati, restano impotenti”. In termini di vissuto soggettivo, il dolore psichico è paragonabile al dolore corporeo: nel caso di una lesione fisica di una parte del corpo che cresce e agisce sull’Io, come se si verificasse un crescente investimento nostalgico sull’oggetto perduto. Il passaggio del dolore fisico al dolore psichico corrisponde ad una trasformazione da un investimento narcisistico ad un investimento oggettuale. In generale il dolore psichico è un fenomeno parallelo al dolore fisico, perché nel contesto del lutto e della perdita, l’oggetto riceve un sovrainvestimento di desiderio. In “Inibizione, sintomo e angoscia”, Freud, esaminando la situazione del lattante di fronte ad una persona sconosciuta, sostiene che il dolore rappresenta la vera reazione alla perdita dell’oggetto. Nella sua percezione immediata l’esperienza del dolore è esperienza di perdita, di privazione di qualcosa su cui si era orientata la propria carica libidica. Sandler (psicanalista inglese) nel 1980 si è occupato del concetto di dolore psichico che rappresenta un sentimento, uno stato affettivo, opposto a quelli di benessere, sicurezza e piacere (sentimenti di base). Egli ha ipotizzato che se i processi biologici e fisici funzionano armoniosamente e in modo integrato (omeostasi) generano un sentimento di benessere, sicurezza e piacere; al contrario se essi non funzionano in modo integrato a causa, per esempio, di un conflitto, generano uno stato di tensione che produce sentimenti ed emozioni spiacevoli e che altera quindi lo stato di benessere. Sembra dunque fondamentale, nello sviluppo e nel funzionamento umano, che si tenda sempre a mantenere o ristabilire uno stato di benessere e sicurezza (backgrount della sicurezza). Secondo Sandler il dolore, sia fisico che psichico (o psicogeno), deriva da una discrepanza tra due stati della rappresentazione del Sé, in particolare tra la rappresentazione dello stato attuale del Sé (cosi come viene percepita dal soggetto) e la rappresentazione di uno stato ideale del Sé (di uno stato desiderato che può basarsi sul ricordo di un precedente stato di soddisfacimento o su fantasie). Raggiunta la costanza oggettuale, la rappresentazione riceve un dell’oggetto diventa una componente importante degli stati ideali di benessere. L’autore sostiene che la perdita dell’oggetto non è la sola precondizione all’esperienza del dolore psichico perché quando un oggetto è perduto e la sua rappresentazione riceve un sovrainvestimento libidico, significa che l’immagine interna investita dell’oggetto non è confermata da una corrispondente percezione che deriva da fonti esterne, pertanto si crea un sovrainvestimento libidico doloroso, indice di una discrepanza tra uno stato attuale e ideale del Sé. Ci si può chiedere come mai si verifichi la perdita di uno stato rappresentazionale del Sé? Egli cerca di spiegare la sua ipotesi partendo dal presupposto che se la presenza dell’oggetto è una condizione per lo stato di benessere del Sé, allora, la perdita dell’oggetto rappresenta anche la perdita di un aspetto o stato del Sé perché ad una rappresentazione dell’oggetto d’amore, corrisponde in modo complementare una parte di rappresentazione del Sé, in particolare quella parte che riflette la relazione con l’oggetto e che costituisce il legame tra sé e oggetto. Nelle situazioni di perdita dell’oggetto ciò che si perde è uno stato del Sé per il quale l’oggetto funge da veicolo, infatti il ruolo dell’oggetto è quello di essere veicolo per raggiungere uno stato di benessere e sicurezza, quindi per Sandler, negli stati di dolore, ciò che viene perso è uno stato di benessere e sicurezza, dovuti alla discrepanza rappresentazionale di stati del Sé. Per Sandler ogni dolore è psichico e consiste in uno stato affettivo spiacevole che può essere associato ad un ampio spettro di contenuti ideativi. Il dolore dunque non va considerato esclusivamente come una particolare qualità emotiva associata al dolore fisico, ma come un elemento comune a tutti gli stati affettivi spiacevoli, quindi ogni dolore è psicogeno, in quanto rappresenta una particolare forma di esperienza, indipendentemente dalla causa o dalla fonte psicologica o fisica da cui deriva e dalla qualità del dolore (che può variare). Il dolore è formato da due componenti: uno stato affettivo spiacevole ed un contenuto ideativo. Egli si chiede quali siano le caratteristiche delle componenti ideative associate al dolore e mette a confronto il dolore fisico e quello psicogeno. Nell’esperienza del dolore fisico, i sentimenti spiacevoli sono associati all’idea di un danno fisico, quindi il soggetto prova un sentimento di dolore per la presenza di una discrepanza tra due immagini dello stato del proprio corpo: lo stato attuale dell’immagine del proprio corpo (corpo danneggiato, ferito) e lo stato ideale dell’immagine del corpo (corpo intatto, ben funzionante, desiderato).  Queste rappresentazioni del corpo possono essere basate su percezioni valide (il soggetto ha un vero danno dei tessuti corporei e ne è consapevole) o alimentarsi su ricordi del passato, oppure esseri prodotti dalla fantasia (il soggetto crede erroneamente che il suo corpo sia danneggiato). In base a queste considerazioni, Sandler definisce il dolore fisico come un affetto doloroso che si accompagna alla discrepanza rappresentazionale nell’ambito dell’immagine del corpo, cioè dolore riferito, indipendentemente che esso abbia un’origine organica o psicologica, mentre considera il dolore psichico come un affetto doloroso che si accompagna alla discrepanza rappresentazionale nell’ambito degli altri aspetti della rappresentazione del Sé. Il dolore viene considerato come un motivatore dell’apparato psichico, cioè come uno stimolo per la messa in moto e la regolazione delle risposte adattive dell’individuo. Dal punto di vista dell’Io, di fronte allo stato di tensione e al suo relativo affetto doloroso (dolore) ci possono essere diverse risposte possibili: reazioni che portano ad un adattamento progressivo con vantaggi per lo sviluppo oppure risposte patogene con conseguente sviluppo di diverse forme di disturbi (disturbi psicosomatici, somatomorfi, ecc.). Per l’autore la risposta sana all’esperienza del dolore è la protesta, l’aggressività e la lotta diretta contro le fonti del dolore, quindi entrano in gioco meccanismi di spostamento, proiezione e identificazione che possono portare a sviluppi sia normali che patologici, piuttosto che alla fuga. Inoltre, tra le risposte possibili al dolore psicogeno, c’è anche la reazione o risposta depressiva, ma non è l’unica. Altri modi per rispondere al dolore possono essere: tentativi di dominare il dolore e ridurre la discrepanza tra la rappresentazione attuale e ideale del Sé (individuazione), elaborare ideali elaborati alla realtà come succede nell’adattamento e nello sviluppo, per alterare, in modo non realistico, le due rappresentazioni del Sé (attuale ed ideale), riducendone la discrepanza.

____________________________________________________________________

*Dott. Antonio Cantelmo: Medico-Chirurgo, Specialista in Psicologia Clinica e Psichiatria, Dirigente Medico U.O.C. di Medicina Generale e Pronto Soccorso ASL Caserta, Socio Consigliere della Società Italiana di Psichiatria – Pratella (CE ) – 0823/783600 – 330/659140 – antonio.cantelmo@libero.it