NEUROLOGIA, SINCOPE O CRISI EPILETTICA?

|ANTONIO Cantelmo *|Nell’ambito delle perdite transitorie di coscienza (Transied Loss of Consciousness T-LOC) le sincopi, intese come “perdita di coscienza dovuta a globale transitoria ipoperfusione cerebrale”, e le crisi epilettiche, definite unitariamente sul piano fisiopatologico come “occorenza transitoria di segni e/o sintomi dovuti ad una anormale, eccessiva o sincrona attività neuronale entro il cervello”, rappresentano manifestazioni cliniche accessuali eterogenee per movente fisiopatologico e prospettiva disciplinare, ma sono potenzialmente accomunate da caratteristiche fenomenologiche che rendono talora insidiosa la diagnosi. E’ stato stimato che una diagnosi errata di epilessia possa riguardare fino al 26% circa dei pazienti adulti afferenti a centri specializzati. Circa la metà di questi casi è riconducibile all’interpretazione equivoca di manifestazioni di natura sincopale, e l’errore diagnostico ascritto principalmente ad incompletezza dell’anamnesi e misinterpretazione dei reperti elettroencefalografici. Tuttavia nei soggetti anziani le crisi epilettiche vanno incontro frequentemente a ritardo diagnostico: fino a oltre il 50% dei pazienti di età > ai 60 anni con crisi epilettiche ricorrenti rimane senza una diagnosi per più di un anno dall’esordio della crisi. Le crisi epilettiche negli anziani sono pertanto soggette sia a sottostima che a sovrastima, in relazione ad una serie di “trappole” che a vari livelli della procedura diagnostica insidiano la correttezza della diagnosi. Le indagini condotte negli ultimi decenni in paesi “industrializzati” sono concordi nell’indicare l’età senile come una fascia particolarmente a rischio per la presentazione di crisi epilettiche acute sintomatiche (che si presentano in stretta relazione temporale ad etiologia con specifiche condizioni di sofferenza primitiva o secondaria dell’encefalo) ma anche di crisi epilettiche “non provocate”, la cui occorenza/ricorrenza temporalmente non imprevedibile e apparentemente spontanea, viene a configurare una diagnosi di epilessia. Il celebre studio epidemiologico di Rochester, a fianco ad una stima globale dell’incidenza dell’epilessia pari a 44 casi/100.000 abitanti per anno, ne evidenzia un incremento considerevole a partire dai 55 anni: i soggetti di età > ai 75 anni mostrano il picco massimo di incidenza (139 casi). Analogamente i tassi di prevalenza oltre i 65 anni corrispondono all’1,5% circa, il doppio del valore stimato nei controlli più giovani; nello studio di Rochester queste figure sono sostanzialmente confermate da indagini condotte con metodologie diverse e in altri contesti nazionali, i cui rilievi suggeriscono tra l’altro una frequenza crescente nel tempo delle epilessie senili con necessità di trattamento. In setting particolari come le residenze per anziani, con una concentrazione elevata di soggetti portatori di fattori di rischio specifico, l’incidenza di crisi epilettiche e la loro prevalenza anamnestica appaiono particolarmente elevate. Sincopi e crisi epilettiche condividono un picco di incidenza in età senile, con differenze di genere; diversamente da quanto stimato per gli episodi sincopali, l’incidenza di crisi epilettiche risulta tendenzialmente più elevata tra i soggetti maschile, in particolare sopra i 60 anni di età. Tuttavia, l’incidenza cumulativa notoriamente molto più elevata degli episodi sincopali rispetto alle crisi epilettiche, fa si che in presenza di una T-LOC venga spesso privilegiata l’ipotesi di una genesi sincopale. In sintesi sia le crisi epilettiche che gli episodi sincopali presentano un picco di incidenza in età senile, gli errori diagnostici differenziali tra le due condizioni sono probabilmente frequenti, e condizionati dalla tipologia di setting assistenziale; l’inaccuratezza dell’anamnesi e l’interpretazione erronea dei reperti elettroencefalografici rappresentano verosimilmente la fonte principale di equivoco diagnostico. Le epilessie a presentazione in età senile hanno nella maggioranza dei casi un origine focale. Nei paesi sviluppati le etiologie da prendere comunemente in considerazione, nel sospetto di epilessia ad esordio tardivo sono, in ordine di rilevanza la malattia cerebrovascolare, esiti di stroke rendono conto di circa il 50% dei casi in cui un’etiologia è ricostruibile, con un rischio di epilessia accresciuto di circa 20 volte ad un anno dal acuto e destinato ad accrescersi negli anni successivi. Con qualche eterogeneità tra i diversi studi, i dati disponibili indicano un rischio maggiore per stroke che coinvolgano la corteccia cerebrale, emorragici, estesi o multipli. Per altro, il rischio di stroke risulta accresciuto di tre volte nei soggetti con epilessia ad esordio tardivo, il che suggerisce una possibile associazione bidirezionale. La presenza di ipertensione arteriosa nell’età adulta è stata indicata come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di crisi epilettiche. Un numero elevato di soggetti anziani con crisi epilettiche di recente esordio presenta alle indagini neuro radiologiche esiti cerebrovascolari rimasti clinicamente silenti: le malattie neurodegenerative con declino cognitivo, la malattia di Alzheimer comporta un rischio accresciuto di 10 volte di sviluppare crisi epilettiche.  Essa rende probabilmente conto, insieme alle altre malattie neurodegenerative, del 10-20% delle epilessie in età avanzata. Le crisi possono esordire ad ogni stadio o decorso, ed il loro riconoscimento è tanto più arduo quanto più profonda è la compromissione cognitiva/comportamentale. I traumi cranio-encefalici, in prevalenza dovuti a caduta, sono riconosciuti come fattore etiologico in una percentuale che può raggiungere il 205 dei casi di epilessia nell’anziano. I traumi con frattura cranica, quelli con contusione parenchimale ed ematoma subdurale, e la presenza di commozione cerebrale di durata superiore a 24 ore sono considerati elementi di rischio. Le neoplasie cerebrali, gliomi, meningiomi e metastasi cerebrali sono riconosciuti come fattore etiologico nel 10-30% dei casi. Sono maggiormente implicati nello sviluppo di crisi epilettiche i tumori primitivi e quelli a basso grado. Alcune patologie, come lo stroke ed i traumi cranio-encefalici, possono dare luogo a crisi acute sintomatiche, che occorrono per definizione entro 7 giorni dall’evento acuto, le quali rappresentano a loro volta un fattore epidemiologico di rischio per lo sviluppo successivo di crisi epilettiche riferibili agli esiti lesionali nel decorso cronico. L’eventuale rilievo anamnestico di crisi in acuto va pertanto indagata quando si sospettino crisi epilettiche attuali. Alcune cause relativamente frequenti di crisi epilettiche acute nell’anziano sono quelle iatrogene (utilizzo di farmaci potenzialmente convulsivanti : HMGB1, una proteina rilasciata dai tessuti danneggiati che a sua volta stimola i recettori Tulle-Like a condurre stimoli nervosi verso e dal SNC, astinenza da benzodiazepine e da barbiturici, ecc.), alcuni disturbi metabolici acuti (alterazioni elettrolitiche, ipoglicemia…) e le infezioni del SNC. La presenza di una Sindrome delle apnee morfeiche è ritenuta abbassare la soglia epilettogena. Va tuttavia sottolineato come in un’ampia percentuale di casi con crisi epilettiche ad esordio senile (fino a circa il 40%)) l’etiologia rimanga sconosciuta, nonostante l’utilizzo di metodiche avanzate di neuro immagine. In conclusione in una percentuale elevata di casi di casi di epilessia ad esordio senile, condizioni patologiche cerebrovascolari sono riconoscibili come fattore etiologico, è elevata tuttavia negli anziani anche l’incidenza di manifestazioni di natura epilettica in assenza di fattori etiologici o di rischio riconoscibili; alcune malattie spesso causa di crisi epilettiche in questa fascia di età, mostrano comunque picchi assoluti o relativi di incidenza in età senile; alcune malattie ad elevata incidenza negli anziani, quali malattie cardiache e disturbi cardiocircolatori, possono combinarsi con la malattia cerebrovascolare ma essere di per sé causa di episodi sincopali: il sospetto di crisi epilettiche in un soggetto anziano che presenta manifestazioni cliniche accessuali non può pertanto essere rigidamente confermato o escluso né in presenza né in assenza di condizioni cliniche che ne rappresentano un fattore di rischio.

*Dott. Antonio Cantelmo: Medico – Chirurgo, Specialista in Psicologia Clinica e Psichiatria, Dirigente Medico ASL Caserta, Socio della Società Italiana di Psichiatria. – Pratella (CE ) 0823/783600 – 330/659140 – antonio.cantelmo@libero.it